خدمات ICU در منزل شمال تهران؛ مقدمه ای بر مدیریت بیمار بدحال

احیا یک رشته پزشکی است که در مراقبت از بیماران شدیداً بیمار تخصص دارد. این بیماران بهتر است در ICU (واحد مراقبت های ویژه) یا احیا با کارکنان مجرب درمان شوند. برخی از بیمارستان ها بر اساس آسیب شناسی خاص (به عنوان مثال، بیماران قلبی، تروما، جراحی، عصبی، کودکان یا نوزادان) واحدهای جداگانه نگه می دارند. ICU دارای نسبت پرستار:بیمار بالایی برای پاسخگویی به حجم کاری شدید است که شامل درمان و نظارت بر پارامترهای فیزیولوژیکی است.

برای ارائه خدمات با شماره های ما تماس بگیرید

مراقبت های حمایتی از بیمار در ICU شامل تغذیه و درمان مناسب، پیشگیری از عفونت، زخم معده یا استرس گاستریت و آمبولی ریه است. از آنجایی که 15 تا 25 درصد از بیماران بستری شده در ICU در آنجا می میرند، پزشکان باید بدانند چگونه درد را به حداقل برسانند و به بیمار در حال مرگ کمک کنند تا کرامت خود را حفظ کند.

بخش مهمی از نظارت بر بیمار مراقبت های ویژه، مشاهده مستقیم و معاینه بالینی است که متناوب و با فرکانس بسته به بیماری بیمار است. سایر نظارت های مداوم و دائمی توسط دستگاه های پیچیده ای که نیاز به آموزش و تجربه ویژه دارند تضمین می شود. اکثر این دستگاه‌ها در صورت تجاوز به استانداردهای فیزیولوژیکی، سیگنال هشدار صادر می‌کنند. تمام ICU ها باید به شدت به پروتکل های مربوط به آلارم ها پایبند باشند.

مانیتورینگ اغلب شامل اندازه گیری علائم حیاتی (دما، فشار خون، نبض و تعداد تنفس)، تعادل ورودی-خروجی مایعات مصرفی و اغلب توزین روزانه است. فشار خون را می توان با فشارسنج خودکار ثبت کرد یا از یک کاتتر شریانی برای پایش مداوم فشار خون استفاده کرد. یک سنسور پوستی برای پالس اکسیمتری نیز استفاده می شود.

برای درخواست خدمات ICU در منزل شمال تهران از مددجویار کمک بگیرید

آزمایشات خون

اگرچه خون‌گیری مکرر می‌تواند به رگ‌ها آسیب برساند، منجر به درد و کم خونی شود، بیماران ICU معمولاً از آزمایش‌های خون روزانه برای تشخیص زودهنگام مشکلات سود می‌برند. قرار دادن کاتتر ورید مرکزی یا کاتتر شریانی می‌تواند خون‌گیری را بدون نیاز به نمونه‌گیری مکرر سوزنی محیطی تسهیل کند، اما خطر عوارض باید در نظر گرفته شود. به طور معمول، بیماران نیاز به نظارت روزانه بر الکترولیت ها و CBC دارند. همچنین اندازه گیری سطوح منیزیم، فسفات و کلسیم ضروری است. بیمارانی که از تغذیه کامل تزریقی استفاده می کنند نیاز به آزمایش هفتگی آنزیم کبدی و هموستاز دارند. سایر اقدامات (مانند کشت خون برای تب، CBC برای خونریزی) در صورت نیاز انجام می شود.

در شرایط اضطراری و برای آزمایش‌های خون خاص، از دستگاه‌های مینیاتوری و کاملاً خودکار در کنار بالین بیمار یا در خود بخش (به ویژه در ICU، بخش اورژانس و اتاق عمل) استفاده می‌شود. در عمل فعلی، ارزیابی شامل بیوشیمی خون، قند خون، سنجش گاز خون شریانی، NFS، سنجش نشانگر قلبی و ارزیابی انعقاد است. بسیاری از آنها در کمتر از 2 دقیقه انجام می شوند و به کمتر از 0.5 میلی لیتر خون نیاز دارند.

  بیشتربدانید؛نوار قلب در منزل - نوار قلب در تهران

نظارت بر قلب

با خدمات ICU در منزل شمال تهران ،اکثر بیماران مراقبت های ویژه، فعالیت قلبی را با یک محدوده 3 لید کنترل می کنند. سیگنال ها اغلب توسط یک فرستنده انتقال از راه دور که توسط بیمار حمل می شود به یک مانیتور منفرد ارسال می شود. سیستم‌های خودکار هشدارهایی را برای نرخ‌ها یا ریتم‌های غیرعادی صادر می‌کنند و آثار غیرعادی را برای بررسی و تفسیر در حافظه ذخیره می‌کنند.

برخی از مانیتورهای تخصصی قلب، پارامترهای پیشرفته مرتبط با ایسکمی عروق کرونر را شناسایی می کنند. مزایای بالینی آنها به طور کامل نشان داده نشده است. اینها شامل نظارت مداوم بخش ST و تغییرات ضربان قلب است. از دست دادن تغییرپذیری فضای PR سیگنال‌های کاهش فعالیت رویشی، ایسکمی عروق کرونر بالقوه، و افزایش خطر مرگ را نشان می‌دهد.

مانیتورینگ با کاتتریزاسیون شریان ریوی

استفاده از کاتتر شریان ریوی (یا کاتتر Swan-Ganz) در ICU کمتر رایج می شود. این کاتتر بالون شناور از طریق مسیر وریدی مرکزی، عبور از حفره های قلب راست، به داخل شریان ریوی قرار می گیرد. کاتتر معمولاً چندین لومن دسترسی دارد که امکان ثبت فشار خون یا تزریق مایعات را فراهم می کند. برخی از کاتترهای شریان ریوی دارای سنسوری برای اندازه گیری اشباع اکسیژن وریدی مرکزی (یا مختلط) هستند. داده های کاتتریزاسیون شریان ریوی در درجه اول برای تعیین برون ده قلبی و پیش بارگذاری استفاده می شود. پیش بارگذاری اغلب با فشار انسداد شریان ریوی تخمین زده می شود. با این حال، پیش بارگذاری را می توان با دقت بیشتری با حجم پایان دیاستولیک بطن راست تعیین کرد، که با استفاده از ترمیستورهای پاسخ سریع هماهنگ با ضربان قلب اندازه گیری می شود.

اگرچه کاتتریزاسیون شریان ریوی به طور گسترده استفاده می شود، نشان داده نشده است که عوارض و مرگ و میر را کاهش دهد. در عوض، استفاده از کاتتریزاسیون شریان ریوی با مرگ و میر بیش از حد همراه است. این نتیجه را می توان با عوارض کاتتریزاسیون شریان ریوی و تفسیر اشتباه داده های به دست آمده توضیح داد. با این وجود، برخی معتقدند که کاتتریزاسیون شریان ریوی، هنگامی که با سایر داده های عینی و بالینی ترکیب شود، به مدیریت برخی از بیماران بدحال کمک می کند. مانند بسیاری از اندازه‌گیری‌های فیزیولوژیکی، تغییر روند بیشتر از غیرعادی بودن یک مقدار است. برخی از اندیکاسیون های کاتتریزاسیون شریان ریوی در جدول فهرست شده اند. اندیکاسیون های بالقوه کاتتریزاسیون شریان ریوی.

برای درخواست خدمات ICU در منزل شمال تهران از مددجویار کمک بگیرید

روش

کاتتر شریان ریوی از طریق یک کاتتر مخصوص به ساب ترقوه (معمولاً سمت چپ)، ژوگولار داخلی (معمولاً سمت راست) یا در موارد کمتر ورید فمورال با بالون تخلیه شده (در نوک کاتتر) وارد می شود. هنگامی که نوک کاتتر به ورید اجوف فوقانی می رسد، بادکردن بالون اجازه می دهد تا جریان خون آن را هدایت کند. موقعیت نوک کاتتر معمولاً با نظارت بر منحنی فشار (به جدول فشارهای طبیعی در قلب و عروق بزرگ برای فشار داخل قلب و عروق بزرگ مراجعه کنید) یا گاهی اوقات با فلوروسکوپی در صورت وجود تعیین می شود. نفوذ بطن راست با افزایش ناگهانی فشار سیستولیک به حدود 30 میلی متر جیوه نشان داده می شود. فشار دیاستولیک نسبت به فشار دهلیز راست یا ورید اجوف بدون تغییر باقی می ماند. هنگامی که کاتتر وارد شریان ریوی می شود، فشار سیستولیک تغییر نمی کند، اما فشار دیاستولیک از فشار انتهای دیاستولیک بطن راست یا فشار ورید مرکزی بیشتر می شود. یعنی فشار نبض (تفاوت بین فشار سیستولیک و دیاستولیک) کاهش می یابد. حرکت بیشتر کاتتر، بالون را در یک شریان ریوی دیستال مسدود می کند. هنگامی که بالون در شریان ریوی قرار گرفت، باید باد شود. رادیوگرافی قفسه سینه موقعیت صحیح را تایید می کند.

قرار دادن کاتتر شریان ریوی

فشارهای طبیعی در قلب و عروق بزرگ

فشار سیستولیک (طبیعی، 15 تا 30 میلی متر جیوه) و فشار دیاستولیک (طبیعی، 5 تا 13 میلی متر جیوه) قبل از باد کردن بالون اندازه گیری می شود. فشار دیاستولیک مربوط به فشار انسداد است، اگرچه ممکن است زمانی که مقاومت عروق ریوی در نتیجه بیماری اولیه ریوی (مانند فیبروز ریوی، فشار خون شریانی ریوی) بالا باشد، افزایش یابد.

فشار انسداد شریان ریوی (فشار انسداد شریان ریوی)

هنگامی که بالون باد می شود، فشار در نوک کاتتر فشار استاتیک مویرگی ریوی را منعکس می کند. بالون نباید بیش از 30 ثانیه باد شده بماند تا از انفارکتوس ریه جلوگیری شود. به طور معمول، فشار انسداد شریان ریوی به فشار دهلیز چپ نزدیک می شود که به نوبه خود تقریبی از فشار انتهای دیاستولیک بطن چپ را ارائه می دهد. فشار انتهای دیاستولی بطن چپ منعکس کننده حجم انتهای دیاستولیک بطن چپ است. حجم انتهایی دیاستولیک بطن چپ نشان دهنده پیش بارگذاری است که پارامتر هدف واقعی است. بسیاری از عوامل باعث می شود که تقریب حجم انتهای دیاستولیک بطن چپ توسط فشار انسداد شریان ریوی دقیق نباشد. این عوامل عبارتند از تنگی میترال، سطوح بالای فشار جزر و مدی مثبت (> 10 سانتی متر H2O)، تغییرات در انطباق بطن چپ (به عنوان مثال، به دلیل انفارکتوس میوکارد، افیوژن پریکارد، یا افزایش پس بار). مشکلات فنی ناشی از باد کردن بیش از حد بالون، قرار دادن نامناسب کاتتر، فشار آلوئولی بیش از فشار وریدی ریوی، یا فشار خون شدید ریوی (که می‌تواند انسداد بالون را دشوار کند) ایجاد می‌شود.

افزایش فشار انسداد شریان ریوی در نارسایی قلب چپ وجود دارد. کاهش فشار انسداد شریان ریوی در طول هیپوولمی یا کاهش پیش بارگذاری مشاهده می شود.

اکسیژن رسانی مختلط خون وریدی

خون ورید مختلط شامل خون از ورید اجوف فوقانی و تحتانی است که به قلب راست باز می گردد و به شریان ریوی جریان می یابد. خون را می توان از طریق مسیر دیستال کاتتر شریان ریوی جمع آوری کرد، اما برخی از کاتترها دارای حسگرهای فیبروسکوپی هستند که به طور مستقیم میزان اشباع اکسیژن را اندازه گیری می کنند.

علل کاهش اشباع اکسیژن خون مختلط وریدی (SmvO2) عبارتند از کم خونی، بیماری ریوی، تشکیل کربوکسی هموگلوبین، برون ده قلبی پایین و افزایش تقاضای متابولیک بافت. نسبت اشباع اکسیژن شریانی SaO2 (SaO2-SmvO2) به تعیین کفایت منابع اکسیژن کمک می کند. مقدار ایده آل برای این نسبت 4:1 است، در حالی که 2:1 حداقل مقدار قابل قبول برای حفظ متابولیسم هوازی است.

جریان قلبی

برون ده قلبی یا با تزریق بولوس متناوب آب یخ یا با رقیق سازی حرارتی مداوم در کاتترهای جدید اندازه گیری می شود. شاخص قلبی برون ده قلبی را بر سطح بدن برای تصحیح قد بیمار تقسیم می کند.

عوارض

قرار دادن کاتترهای شریان ریوی ممکن است دشوار باشد. آریتمی های قلبی، به ویژه آریتمی های بطنی، شایع ترین عارضه هستند. انفارکتوس ریوی ثانویه به بالون بیش از حد متسع یا بی حرکت، سوراخ شدن شریان ریوی، سوراخ شدن داخل قلب، ضایعه دریچه ای و اندوکاردیت نیز ممکن است رخ دهد. کاتتر ممکن است به ندرت به دور ستونی در داخل بطن راست بپیچد (به ویژه در نارسایی قلبی، کاردیومیوپاتی یا افزایش فشار ریه).

پارگی شریان ریوی در کمتر از 0.1 درصد از کاتترهای شریان ریوی وارد می شود. این عارضه فاجعه بار اغلب کشنده است و بلافاصله پس از انسداد کاتتر، در ابتدا یا پس از بررسی مجدد فشار انسداد، رخ می دهد. بنابراین، بسیاری از پزشکان ترجیح می دهند فشار دیاستولیک شریان ریوی را به جای فشارهای انسداد کنترل کنند.

برای درخواست خدمات ICU در منزل شمال تهران از مددجویار کمک بگیرید

ارزیابی برون ده قلبی غیر تهاجمی

روش‌های دیگر اندازه‌گیری برون ده قلبی، مانند سونوگرافی کنار بالین، مانیتورینگ داپلر مری، و بیوامپدانس قفسه سینه، برای جلوگیری از عوارض ناشی از کاتترهای شریان ریوی در حال توسعه هستند. بنابراین، اگرچه این روش‌ها به طور بالقوه مفید هستند، اما هیچکدام هنوز به اندازه کاتتریزاسیون شریان ریوی قابل اعتماد نیستند.

سونوگرافی کنار تخت

سونوگرافی کنار تخت در مراقبت های ویژه برای تشخیص سریع ناهنجاری های عملکردی و تشریحی ضروری است. اسکنرهای سونوگرافی قابل حمل بنابراین در زمان صرفه جویی می کنند و از جابجایی بیمار جلوگیری می کنند. کیفیت اطلاعاتی که توسط سونوگرافی کنار بالین به دست می‌آید، گاهی مطابق یا فراتر از آن است که توسط تکنیک‌های تصویربرداری گران‌تر و کار فشرده‌تر ارائه می‌شود. استفاده عاقلانه از اولتراسوند قرار گرفتن در معرض اشعه یونیزان را کاهش می دهد. در مراقبت های حاد، سونوگرافی کنار بالین به ویژه برای ارزیابی شکم، قفسه سینه و قلب مفید است. گاهی اوقات می توان از آن برای تشخیص ترومبوز ورید عمقی استفاده کرد.

سونوگرافی شکم می تواند برای شناسایی مایع آزاد (برون عروقی) استفاده شود، معمولاً به عنوان بخشی از ارزیابی متمرکز با سونوگرافی برای تروما-FAST (FAST) (معمولاً در هنگام ارزیابی تروما و احیا انجام می شود). مایع آزاد در یک بیمار کم فشار خون احتمالاً خون است که نشانه ای برای جراحی است. سایر اندام های شکمی نیز ممکن است ارزیابی شوند.

 بیشتر بدانید:پرستار ICU در منزل سعادت آباد - هولتر ریتم و فشار خون در منزل

سونوگرافی قلب برای ارزیابی آناتومی و همچنین وضعیت همودینامیک با ارزیابی اندازه اتاقک، حرکت دیواره، انقباض و کسر جهشی ضروری است. ارزیابی سریع و متمرکز اکوکاردیوگرافی نمونه ای از ارزیابی ساختار یافته اولتراسوند است. FREE با استفاده از 4 پنجره استاندارد اکوکاردیوگرافی انجام می شود: محور اصلی پاراسترنال، محور مینور پارااسترنال، پنجره آپیکال و ساب اکسیفوئید. سیستم FREE کسر جهشی بطن چپ، حجم ضربه، برون ده قلبی و شاخص قلبی را اندازه گیری می کند و امکان ارزیابی بیماران مبتلا به افت فشار خون را فراهم می کند. در طول ارزیابی بیماران مبتلا به افت فشار خون، سونوگرافی برای تایید موارد زیر ضروری است:

هیپوولمی: اگرچه ورید اجوف تحتانی ممکن است پر به نظر برسد (همانطور که ممکن است در یک بیمار هیپوولمی دارای تهویه رخ دهد)، هیپوولمی توسط یک بطن چپ هیپردینامیک با تقریباً بدون خون در انتهای سیستول و کمی در انتهای دیاستول پیشنهاد می شود.

اختلال عملکرد بطن چپ: اختلال عملکرد بطن چپ با ناهنجاری در حرکت دیواره و کاهش کسر جهشی که اندازه‌گیری یا تخمین زده می‌شود (توسط یک اپراتور با تجربه که می‌تواند اندازه کلی و انقباض ظاهری و همچنین حرکت رو به بالا را ارزیابی کند) پیشنهاد می‌شود. داخلی و ضخیم شدن بخش‌های مختلف دیواره بطن چپ).

نارسایی بطن راست: بطن راست باید 60 درصد اندازه بطن چپ، مثلثی و دارای سطح داخلی ناصاف باشد. نارسایی بطن راست ممکن است نشان دهنده آمبولی ریه باشد.

برای درخواست خدمات ICU در منزل شمال تهران از مددجویار کمک بگیرید

افیوژن پریکارد و تامپوناد

سونوگرافی قفسه سینه می تواند وجود مایع پلور و پنوموتوراکس را با حساسیت و ارزش اخباری منفی بالاتر نسبت به اشعه ایکس ساده تشخیص دهد. به عنوان مثال، از دست دادن لغزش ریه در ناحیه ای که سه فضای بین دنده ای را در بر می گیرد و خطوط A (مصنوعات افقی) هر کدام تقریباً 100٪ حساس هستند و هنگامی که ترکیب شوند بسیار خاص به نظر می رسند. اکوژنیسیته مایع پلور و تغییرات در جنب و پارانشیم ریه مجاور نیز به تعیین علت شناسی مایع جنب کمک می کند.

سونوگرافی نقطه مراقبت نیز برای جستجوی ترومبوز ورید عمقی و برای ارزیابی اندام های داخل شکمی مفید است.

مانیتور داپلر مری

یک پروب داپلر 6 میلی متری با یک حسگر جریان در نوک آن از طریق نازوفارنکس به مری منتقل می شود و در پشت قلب قرار می گیرد. سنسور جریان امکان نظارت مستمر برون ده قلبی و حجم ضربه را فراهم می کند. برخلاف کاتتریزاسیون تهاجمی شریان ریوی، داپلر مری باعث پنوموتوراکس، آریتمی یا عفونت نمی شود. داپلر مری در واقع ممکن است در موارد آسیب دریچه قلب، ارتباطات سپتوم، آریتمی یا فشار خون شریانی ریوی دقیق تر از کاتتریزاسیون شریان ریوی باشد. با این حال، داپلر مری می تواند به دلیل تغییر جزئی در موقعیت، تغییر سیگنال خود را مشاهده کند و در نتیجه باعث میرایی و خواندن نادرست شود.

امپدانس زیستی قفسه سینه

سیستم‌های بیوامپدانس توراسیک از الکترودهای موضعی در جلوی قفسه سینه و گردن برای اندازه‌گیری امپدانس الکتریکی قفسه سینه استفاده می‌کنند. این مقدار با تغییرات در حجم خون قفسه سینه تغییر می کند، بنابراین تخمین برون ده قلبی را ممکن می سازد. سیستم ایمن است و به سرعت مقادیر (بین 2 تا 5 دقیقه) را ارائه می دهد. با این حال، این روش به تغییر تماس الکترود و بیمار بسیار حساس است. بیوامپدانس قفسه سینه برای تشخیص تغییرات در یک بیمار معین مفیدتر از اندازه گیری دقیق برون ده قلبی است.

برای درخواست خدمات ICU در منزل شمال تهران از مددجویار کمک بگیرید